Vaše onemocnění

Bolesti, omezený pohyb, otoky a projevy nestability kloubu jsou obtíže vzniklé úrazovým nebo neúrazovým mechanismem, které Vás přivedly k lékaři, na jehož doporučení máte absolvovat artroskopické vyšetření. To má objasnit původ Vašich obtíží, zjistit rozsah poškození kloubu a tím umožnit jeho léčení podle dostupných léčebných metod. Operační zákroky proveditelné při artroskopii budou provedeny při operaci a tím zrychlí a zlepší léčebný postup.

Operační postup

Artroskopie je v současné době metodou volby v diagnostice a ošetření poranění nitrokloubních struktur kolenního kloubu. Je prováděna v šetrné celkové anestezii miniinvazivním přístupem. Pomocí dvou 15 mm řezů po stranách kolene je zavedena operační kamera s kabelem přenášejícím obraz kloubu na monitor, proplach fyziologickým roztokem a speciální operační nástroje. Pro lepší přehled v kloubu se operace provádí v tzv. bezkrevnosti. Na stehno operované končetiny se umístí pneumatická manžeta, která je po dobu operace naplněna stlačeným vzduchem. Tím se sníží prokrvení končetiny a zabrání krvácení do kloubu. Provádí se několik operačních výkonů dle typu poranění:

1. poranění menisku: ve většině případů je poraněná část menisku odstraněna, což umožňuje časnou rehabilitaci a postupnou zátěž během 1-2 týdnů. Nevýhodou je chybění odstraněné části menisku jako dynamického stabilizátoru kolenního kloubu. Méně často je možná sutura (sešití) menisku, která nabízí lepší prognózu stran dlouhodobých následků, ale vyžaduje delší dobu chůze o berlích (2-3 měsíce), užívání léků k prevenci žilní trombózy a dlouhodobou rehabilitaci.

2. poranění zkřížených vazů: při artroskopii pro akutní úraz je poranění zkřížených vazů pouze diagnostikováno a případně ošetřeno jen v nezbytném rozsahu, což je většinou odstranění volných zbytků vazů. Pokud je třeba náhrada zkřížených vazů, provádí se odloženě až po odeznění akutního stavu. Tento postup má doloženě lepší výsledky.

3. poranění chrupavky: při zjištění defektu chrupavky je tento ošetřen zarovnáním okrajů defektu a navrtáním 1 mm kanálků do kosti na spodině defektu, což urychluje jeho přehojení. V indikovaných případech (dle velikosti defektu a stavu okolní chrupavky) je odebrán malý vzorek ze zdravé chrupavky, který může být využit k pozdějšímu krytí defektu auto transplantací (do defektu je vlepen bloček vlastních namnožených buněk).

4. poranění postranních vazů: dle rozsahu poranění je řešeno buďto přímým sešitím (ze zvláštní operační rány po straně kolene velikosti cca 10 cm) s následnou imobilizací v ortéze na 6 týdnů nebo je možno postupovat konzervativně tj. pouze fixací v ortéze na 6 týdnů.

5. nestabilita čéšky: nestabilita čéšky ve skloubení s kostí stehenní je většinou spojená s vrozenou asymetrií čéšky. Projevuje se tendencí čéšky vyskakovat na zevní stranu kolene a je většinou hmatné jako přeskočení při ohybu kolene. Tento stav vede k opotřebovávání chrupavky, což se následně projeví bolestmi v tomto kloubu. Tento nález je indikován k tzv. „laterálnímu releasingu" spočívajícímu v protětí zevních úponů čéšky z cca 5-ti cm řezu na zevní straně kolene. Někdy je výkon nutno doplnit zřasením vnitřních úponů čéšky z cca 10-ti cm řezu na vnitřní straně kolene.

6. nitrokloubní srůsty: při nálezu vazivových srůstů v kolenním kloubu provádíme tzv. shaving, kdy pomocí speciálního přístroje tyto struktury odstraňujeme z kolenního kloubu. Tento výkon se vzhledem ke krvácení z odstraněných srůstů doplňujeme podtlakovou drenáží kolenního kloubu. Drén se vyvádí jedním z přístupových řezů, většinou na zevní straně, a napojuje se na odsávací láhev s podtlakem. Drenáž se ponechává po dobu nezbytně nutnou.

7. volná kloubní chrupavčitá tělíska (myšky): mohou se vmezeřovat mezi kloubní plochy a způsobovat bloky pohybů.

Zvláštní okolnosti, které nastanou během operace, mohou vést k rozšíření operačního zákroku nebo změně operačního postupu, prosíme Vás o souhlas i s touto, zřídka se vyskytující možností. Pokud bychom museli postupovat jen v původním rozsahu operace, mohlo by to pro Vás znamenat i zátěž dalšího operačního zákroku.

Po výkonu je pacient převezen na dospávací jednotku, kde se zotaví pod dohledem sester a lékařů a za zhruba 2 hodiny po zákroku odjíždí s poučeným doprovodem dospělé osoby do domácího prostředí. Pacient obdrží Lékařskou zprávu od chirurga s mobilním kontaktem a termínem převazu, léky proti bolesti a ev. nízkomolekulární hepariny včetně instruktáže. Dále Poučení po výkonu v celkové anestezii s mobilním kontaktem na anesteziologa, které s doprovodem důkladně prostuduje a důsledně dodržuje, aby se vyvaroval zbytečných zdravotních obtíží.

Pooperační průběh

Průběh léčby je ovlivněn zejména typem zranění a zvolenou léčbou. Po diagnostické a jednoduché operační artroskopii je nutné šetření operované končetiny po dobu 1 -2 týdnů chůzí o berlích se zátěží do 1/3 váhy a doba pracovní neschopnosti je cca 2-4 týdny. Podle typu provedeného výkonu může být doba léčby delší a doplněná imobilizací v ortéze (viz výše). Stejně tak i délka rekonvalescence a rehabilitace se liší v závislosti na tíži zranění a zvolené léčbě. Dlouhodobá prognóza závisí na tíži poranění, stavu kolenního kloubu před úrazem i na celkovém zdravotním stavu. Po ošetření částečné ruptury menisku a drobného defektu chrupavky do 1cm2 lze předpokládat zhojení bez trvalých následků. Při odstranění větší části nebo celého menisku dochází k vyššímu opotřebení chrupavky a je možný postupný úbytek chrupavky čili rozvoj artrózy kolenního kloubu. Větší defekty chrupavky než 1cm2 se hojí méněcennou vazivovou chrupavkou, což se projevuje chronickými bolestmi zejména po zátěži a výpotky v kloubu. V indikovaných případech je proto prováděno překrytí těchto defektů autotransplantátem (viz výše). Přetržení zkřížených vazů (nejčastěji přední zkřížený vaz) je v závislosti na stupni nestability kolenního kloubu, celkovému zdravotním stavu a sportovních aktivitách indikováno k plánované náhradě ve druhé době.

Jiné možnosti léčby

Jedinou operační alternativou artroskopie je ošetření nitrokloubních struktur otevřeně tj. z artrotomie, která se provádí z cca z 5-10-ti cm řezu na přední straně kolenního kloubu s protětím úponů čéšky a kloubního pouzdra. Přístup je výrazně invazivnější, neposkytuje lepší přehled než artroskopie, zvyšuje pravděpodobnost ranných komplikací a je spojen s delší imobilizací a rekonvalescencí kolenního kloubu. V některých případech (nitrokloubní zlomeniny, transplantace chrupavky apod.) je však nezbytný k náležitému provedení výkonu. Další možností je postup konzervativní. Při odmítnutí navrhované artroskopie může dojít ke zhoršení obtíží a trvalému poškození nitrokloubních struktur. Dochází zejména ke vzrůstajícímu poškozování chrupavky, jejíž změny jsou nevratné a mohou vést k rozvoji artrózy i přes dodatečný operační zásah. Následkem jsou trvalé bolesti, opakované výpotky a omezení funkce kloubu.