Kostra zápěstí je z funkčního, anatomického hlediska složitým aparátem, který umožňuje volnou pohyblivost celé ruky. Kosterní podklad tvoří distální část kostí předloktí (kost radiální, radius a ulnální, ulna) a osm zápěstních (karpálních) kostí, které jsou uloženy ve dvou řadách. Mezi karpální kosti patří kost člunková (os scaphoideum), kost poloměsíčitá(os lunatum), kost trojhranná (os triquetrum), kost hrášková (os pisiforme), kost mnohohranná větší (os trapezium), kost mnohohranná menší (os trapezoideum), kost hlavatá (os capitaum) a kost hákovitá (os hamatum).

Celé zápěstí pak zahrnuje více než 20 kloubů, 26 vazů, 24 šlach, množství cév a nervů. Kloubní pouzdra jsou velmi slabá a pro stabilitu karpálních kostí jsou tak důležité četné vazivové struktury, v čele s vazem radiotriquetrálním a skafotriquetrálním. Z těchto důvodů je kostra a měkké struktury zápěstí velmi náchylná k možnému poškození, ať již na úrazovém nebo chronickém degenerativním podkladě.

V rámci nově otevřené ortopedické ambulance v našem centru se věnujeme diagnostice a řešení celé řady stavů postihujích tvrdé i měkké struktury zápěstí a ruky, s možností operačního řešení na našich smluvních pracovištích.

Artroskopie zápěstí

Artroskopie zápěstního kloubu je endoskopická diagnosticko - léčebná metoda, která za pomoci optického přístroje, studeného zdroje světla a nástrojů umožní operatérovi nejen zhodnotit, ale také šetrně ošetřit nitrokloubní struktury zápěstního kloubu.

Je metodou, která spolehlivě potvrdí diagnózy, která mohou zůstat jinými vyšetřeními např. RTG vyšetřením, neodhaleny. Typicky jde např. o poškození vazů u nestabilit zápěstí, zánětlivé změny kloubní výstelky (synovitida) či artrotické změny na chrupavkách.

Artroskopie zápěstí se provádí většinou v krátké celkové anestezii se zavěšením horní končetiny na držáku. Z malých vpichů se zavede do zápěstního kloubu tenká optika a případně potřebné speciální nástroje k ošetření nitrokloubních struktur. Po artroskopii je nutné končetinu elevovat ve zvýšené poloze, aby se minimalizovala bolestivost a vznik otoku. V některých případech je nutná fixace ortézou či za pomoci sádrové dlahy.

Poranění vazů zápěstí

Poranění vazů zápěstí, zejména skafolunátního a lunatotriquetrálního vazu, je velmi častým poraněním, vznikajícím na podkladě úrazového mechanismu, a to i přesto, že se může jednat o nevýrazné pády.  Projeví se bolestivostí a otokem v místě postiženého vazu, s omezením hybnosti a svalové síly zápěstí. Neošetřené vede ke vzniku nestability a rozvoji artrotických změn.

Diagnostika představuje provedení RTG a artroskopického vyšetření zápěstí. Léčba je indikována dle rozsahu postižení

Nestabilita zápěstí

Nejčastěji se s nestabilitou zápěstí setkáváme u mladších pacientů, kdy různou mechanikou úrazu dochází nejen k izolovanému poškození kostí či vazů zápěstí, ale také k fraktuře distálního konce kosti vřetení (radius).

Skafolunátní nestabilita zápěstí

Skafolunátní (SL) vaz je interoseální vaz, který se podílí na stabilizaci proximální řady zápěstí. Následkem jeho poškození je  patologické postavení kosti poloměsíčité (os lunatum) i kosti člunkové (os scaphoideum). Řadí se mezi nejčetnější typ nestability zápěstí. Nejčastěji vzniká při pádu na palcovou stranu zápěstí, čímž dochází k buď k jeho částečnému (parciálnímu) nebo kompletnímu poškození (ruptuře). K hodnocení poškození skafolunátního vazu je používána klasifikace dle Geisslera (I.-IV. stupeň) a následně zahájena doporučená operační léčba. Důležitou roli v možnosti operačního řešení hraje doba, která uplynula od úrazu.

Terapie akutního poranění skafolunátního (SL) vazu

Skafolunátní vaz je interoseální vaz, který se podílí na stabilizaci proximální řady zápěstí. Následkem jeho poškození je patologické postavení kosti poloměsíčité (os lunatum) i kosti člunkové (os scaphoideum). Nejčastěji je poraněn samostatně nebo jako součást prvního stupně perilunátní luxace. Objevuje se také jako součást komplexního poranění zápěstí.

Hlavním příznakem jeho poranění je hematom a otok zápěstí, provázený omezenou hybností s bolestivostí, která narůstá při maximální dorziflexi (ohybu zápěstí směrem za hřbetem ruky).

Diagnostika zahrnuje provedení RTG vyšetření zápěstí, doplněné o UZ, CT vyšetření či provedení MR.

Operační léčba je pak závislá na časovém odstupu od úrazu a na rozsahu poškození (ruptura či odtržení z lunata či skafoidea). O akutním ošetření hovoříme do 3 (max.4)  týdnů od úrazu. Při operačním ošetření je provedena sutura nebo reinzerce skafolunátního vazu, repozice skafoidea a lunata, s následnou fixací za pomoci K drátů. Poté je přiložena sádrová fixace po dobu 7-8 týdnů. Po 7-8 týdnech je možné K dráty vyjmout a zahájit aktivní rehabilitační léčbu.

Ošetření chronické skafolunátní (SL) nestability operace podle Garcia-Eliase (modifikace operace dle Brunelli)

O chronické skafolunátní nestabilitě hovoříme, pokud k ošetření došlo po více než 4 týdnech od úrazu a již není možné provést reinzerci vazu. Operační ošetření tak představuje použití šlachového štěpu (tenodéza) tzv. modifikací Brunelliho operace, doplněnou o K dráty k zajištění správného postavení. Následně je přiložena sádrová dlaha s fixací palce na 6 týdnů. Po 6 týdnech je provedena extrakce K drátů a zahájena cílená rehabilitační péče.

Akutní Lunotriquetrální (LTq) nestabilita zápěstí

Lunotriquetrální nestabilita je druhou nejčastější nestabilitou kloubů zápěstí, která vzniká na úrazovém podkladě. Nejčastějším mechanismem úrazu je pád na malíkovou hranu zápěstí. Pokud není provázena poškozením kapsulárních vazů, bývá často přehlédnuta a diagnostikována jako podvrtnuté zápěstí. Neošetření pak může vést k degenerativním změnám zápěstních kůstek s rozvojem artrózy.

Mezi klinickými příznaky dominuje bolest na malíková (ulnární) straně zápěstí, typicky při stisknutí dlaně do pěsti nebo při uchopení předmětu.

Diagnostika zahrnuje vedle RTG také artroskopické vyšetření zápěstí, která spolehlivě potvrdí poškození lunotriquetrálního vazu.

Při včasném operačním ošetření (do 4 týdnů od úrazu) provádíme repozici kostí karpu (os lunatum a os triquetrum) pomocí K drátů s ošetřením poškozených vazů a s následným přiložením nadloketní sádrové fixace po dobu 6 týdnů. Poté pokračujeme přiložením krátké sádrové fixace po dobu 2 týdnů. Za 8 týdnů je pak možné provést vyjmutí K drátů a začít s aktivní rehabilitací.

Chronická Lunotriquetrální (LTq) nestabilita zápěstí se stabilizací lunotriquetrálního kloubu

S chronickou lunotriquetrální nestabilitou zápěstí se často setkáváme až při artroskopickém vyšetření zápěstí a to z toho důvodu, že (LTq) vaz je často poškozen izolovaně, což není při akutním úrazu na RTG snímku patrné a také proto, že diferenciální diagnostika může ukazovat na celou škálu poranění zápěstí.

Operační řešení spočívá buď v artrodéze lunotriquetrální (LTq) kloubu nebo v průvlekové rekonstrukci lunotriquetrální (LTq) vazu za pomoci štěpu (originální metoda dle Pilný a kol., 2011) s přiložením nadloketní sádrové fixace v délce 4 týdnů a v následném fixaci krátkou dlahou v délce 2 týdnů.

Poškození triangulárního fibrokartilaginosního komplexu (TFCC)

Triangulární fibrokartilaginózní komplex je vazivový aparát, který se podílí na stabilizaci distálního radioulnárního kloubu. Poškození může vzniknout buď na podkladě úrazovém, při pádu na malíkovou hranu dlaně nebo při prudkém pronačně-supinačním pohybu (rotační pohyb předloktí v podélné ose), spojeným se zátěží např. úder v tenise či golfu nebo na podkladě degenerativním, při dlouhodobém přetěžování. Často bývá přehlédnuto, stejně jako další poranění měkkých struktur zápěstí.

Mezi klinickými příznaky dominuje bolest na malíkové straně zápěstí, zhoršující se při pronačně supinačních pohybech ruky např. při stisku kliky.

Diagnostika zahrnuje provedení RTG vyšetření, případně CT vyšetření a vyšetření MR. Spolehlivé potvrzení diagnózy společně s možným ošetřením představuje artroskopické vyšetření.

Léčba je indikována dle postižení, buď konzervativní za pomoci fixace, podávání nesteroidních antirevmatik, lokální aplikace kortikoidů a klidový režim. V případě rozsáhlejšího poškození provedení artroskopie či operační řešení.

Artrodéza lunotriquetrálního (LTq) kloubu

Artródéza (znehybnění) lunotriquetrálního (LTq) kloubu je operační metoda, ke které se přistupuje, při izolovaném degenerativním postižení LTq kloubu (artróze LTq kloubu). Při operačním výkonu operatér resekuje kloubní plochy a následně provede stabilizaci pomoci bezhlavičkového Herbertova šroubu. Poté je končetina fixována nadloketní sádrovou dlahou. Takto ošetřený lunotriquetrální (LTq) kloub umožňuje pacientovi ohnutí (flexi) a natažení (extenzi) v lokti.

Perilunátní luxace (vykloubení) karpu, ošetření akutní perilunátní luxace karpu

Perilunátní luxace (vykloubení) karpu představuje závažné poranění kostí zápěstí, které je nutné neprodleně chirurgicky ošetřit a to nejen z důvodu vysoké bolestivosti, otoku či možného poškození struktur zápěstí, ale také z důvodu rizika útlaku tzv. středového nervu (nervus medianus).

Při luxaci jsou poškozeny kapsulární vazy stabilizující kost poloměsíčitou (os lunatum). Nejčastější příčinu luxace karpu představují pády u mladších jedinců, s různou mechanikou úrazu (pády z kola, pády z výšky) na dorziflektované zápěstí. Často pacienti s tímto poraněním přijdou k ošetření až po několika měsících od úrazu s příznaky tzv. syndromu karpálního tunelu, což výrazně snižuje možnost dobré prognózy léčení.

 U pacienta se rychle po úraze projeví otokem, hematomem, brněním prstů (palec, ukazováček) a bolestí v zápěstí. Často lze hmat i deformitu zápěstí. Diagnostika představuje provedení RTG vyšetření.

Ošetření luxace karpu se provádí v místní nebo celkové anestezii. Při akutním ošetření je provedena repozice kostí karpu pod RTG kontrolou za pomoci trakční věže a následně je přiložena sádrová fixace.

Jakmile dojde k ústupu otoku zápěstí je indikováno definitivní operační ošetření. To zahrnuje stabilizaci kostí zápěstí a to buď za pomoci pomocí K drátů (Kirschnerův drát) nebo za pomoci bezhlavičkového Herbertova šroubu, s ošetřením poškozených interosálních vazů a přiložením sádrové fixace v délce 8 týdnů. Po 8 týdnech je možné K dráty vyjmout a zahájit aktivní rehabilitační léčbu.

Ošetření akutní transskafouperilunátní luxace

Jedná se o těžké poškození kostí karpu, které je nutné co nejdříve od úrazu reponovat, aby nedošlo k poškození struktur zápěstí a následnému omezení funkce ruky.

Ošetření akutní luxace spočívá v repozici zápěstí za pomoci trakční věže s následným přiložením sádrové fixace. Jakmile dojde k ústupu otoku zápěstí je indikováno definitivní operační ošetření, kdy je provedena repozici kosti poloměsíčité (os lunatum) a kosti člunkové člunkové (os scaphoideum) s následnou suturou kapsulárních vazů. Poté je přiložena vysoká sádrová dlaha po dobu 8 týdnů.

Proximální karpektomie

Proximální karpektomie představuje operační metodu, která je indikována u léčby těžkých degenerativních změn zápěstí (SNAC II a III, SLAC II a III, Kienböckova nemoc, pakloub) s cílem zmírnit bolestivost se zachováním funkční pohyblivosti a svalové síly kloubu zápěstí.     

Při tomto operačním výkonu jsou odstraněny řezem na hřbetu zápěstí poškozené karpální kosti - kost člunková (os scaphoideum), kost poloměsíčitá (os lunatum) a kost trojhranná (os triquetrum). Poté je přiložena sádrová fixace v délce 3-4 týdnů. Následně je indikována cílená rehabilitační péče.

Extirpace os scaphoideum a mediokarpální (čtyřrohá) artrodéza

Extirpace (vynětí) kosti člunkové (os scaphoideum) a čtyřrohá artrodéza představuje jedno z operačních řešení, které je indikováno u pacientů s těžkým degenerativním poškozením zápěstí, nejčastěji z důvodu vytvoření pakloubu kosti člunkové, chronického poškození skafolunátního vazu či při artróze mediokarpálního kloubu.

Při tomto operačním výkonu je odstraněna člunková kost s následným provedením artrodézy. Poté je přiložena sádrová fixace v délce 6 týdnů. Následně je indikována cílená rehabilitační péče.

Zlomeniny drobných kostí zápěstí

Ke zlomeninám kostí zápěstí dochází nejčastěji v důsledku pádu na palcovou stranu zápěstí. Vznikají buď izolovaně nebo jsou spojeny s poškozením vazů (parciální nebo totální ruptura). Nejčastěji dochází k zlomeninám největší kosti proximální řady kosti člunkové os scaphoideum).

Zlomenina člunkové kosti (faractura os scaphoideum)

Kost člunková (os scaphoideum), jako jedna ze zápěstních kůstek, patří k nejčastěji postiženým (až v 80%). Obvykle k jejímu poranění dochází při pádu na nataženou končetinu (typické pro in-line bruslení), je ale i častou zlomeninou horních končetin u dopravních nehod, kdy se postižený zapře rukou o volant nebo palubní desku.

Pro zlomeninu člunkové kosti je charakteristická bolest palcové strany zápěstí, provázená otokem a omezením hybnosti. V mnoha případech bývá často pacientem opomenuta, což může vést až k vytvoření pakloubu či artrotickým změnám.

Diagnostika představuje provedení RTG vyšetření zápěstí s projekcí zaměřenou na kost člunkovou k ověření, zda jde o stabilní či nestabilní (s posunem úlomků) zlomeninu. RTG vyšetření může být doplněno o CT vyšetření či MR.

Léčba stabilní zlomeniny zahrnuje fixaci předloktí včetně palce sádrovou dlahou v délce 8-12 týdnů. U nestabilních fraktur, kde došlo k posunu kostních úlomků je nutné operační řešení. Operatér provede z malého řezu na dlaňové nebo hřbetní straně zápěstí repozici a následnou fixaci úlomků za pomoci bezhlavičkového tzv.Herbertova šroubu. Předloktí je poté fixováno za pomoci sádrové dlahy po dobu 6 týdnů. Po odstranění sádrové fixace se zahajuje aktivní rehabilitační léčba.

Pakloub os scaphoideum (pakloub člunkové kosti)

Pakloubem obecně označujeme stav, kdy vlivem přítomnosti vmezeřeného vaziva mezi kostními úlomky či vlivem špatného krevního zásobení v místě zlomeniny, nedochází k jejímu zhojení. Na horní končetině nejčastěji vzniká u zlomeniny kosti člunkové (os scaphoideum).

Pacient pociťuje bolestivost při prohmatání palcové strany zápěstí, dochází k omezení hybnosti a ztuhlosti zápěstí. RTG či CT vyšetřením se pak prokáže přítomnost pakloubu.

Pakloub je nutné léčit vždy operačně, v případě pakloubu člunkové kosti za pomoci kostního štěpu a bezhlavičkového Herbertova šroubu, který spojí kostní úlomky. Následně je přiložena sádrová fixace po dobu 6 týdnů.

Zlomenina hamulus ossis hamati

Kost háková (os hamatum) je kůstka v distální řadě zápěstních kůstek, do dlaně směřuje její hákovitý výběžek (hamulus ossis hamati). Ten může být zlomen v případě pádu na malíkovou stranu dlaně. Léčba zlomeniny je ve většině případů přiložením sádrové fixace.

Zlomenina střední části záprstní kosti (diafýzy metakarpu)

Zlomenina střední části metakarpu je zlomenina, která vzniká úderem na malíkovou hrany ruky do předmětu, typicky u karatistů nebo hokejistů. Úderem dochází k velkému zhmoždění měkkých tkání a často k posunu (dislokaci) úlomků. V těchto případech je pak nutné operační ošetření zlomeniny. V ostatních případech postačí přiložení sádrové fixace v délce 6 týdnů s následnou rehabilitační léčbou.

Boxerská zlomenina, zlomenina hlavičky kosti záprstní (metakarpu)

Boxerská zlomenina je zlomenina pod hlavičkou záprstní kosti. Vzniká úderem při sevření ruky do pěsti nebo pádem na sevřenou pěst. Mezi klinické příznaky patří bolestivost palce, otok a hematom kloubu palce i hřbetu ruky. Často jsou patrné deformity.

Operační léčba je indikována u těch zlomenin, kde dochází k posunu fragmentů, buď za pomoci K drátů nebo osteosyntetické dlahy. Následně je přiložena sádrová fixace v délce 4-6 týdnů s následnou rehabilitační péčí.

Bennetova zlomenina (poškození báze kosti záprstní palce)

Bennetova zlomenina je zlomenina báze prvního metakarpu, při které dochází k odlomení části kloubní plochy a následnému posunu. Jedná se o typickou úrazovou zlomeninu, vznikající pádem na palec.Mezi klinické příznaky patří bolestivost palce s omezením hybnosti (odtažení) palce, otok a hematom. Léčba je ve většině případů operační.

Artrodéza zápěstí

Artrodéza zápěstí je operační metoda, která je indikována u pacientů s těžkými deformitami, způsobených např. revmatoidní artritidou. Operatér k ní přistupuje v případě, že není možné provést jiné operační řešení např. proximální kaprektomii či  selektivní denervaci karpu, nebo pokud výše jmenované výkony provedeny byly, ale nebylo jimi dosaženo očekávaného výsledku.

Při tomto operačním výkonu je zápěstí znehybněno v neutrálním postavení pomocí vnitřní dlahy nebo stavitelné ortézy v různých postaveních, s cílem ulevit pacientovi od bolesti. Tohoto efektu je dosaženo za cenu ztráty pohybu, nicméně dochází k podstatnému zlepšení úchopové funkce ruky s minimalizací rizika ruptury šlach extenzorů prstů. Pacienti po zhojené artrodéze dokonce zvládají rutinní denní činnosti lépe, než před operací. Komplikace, které mohou vyskytnout jsou špatné hojení či vznik pakloubu.

Rekonstrukce vazů karpometakarpálního (CMC) kloubu palce ruky

Poškození vazů palce ruky vzniká nejčastěji na podkladě úrazového mechanismu nebo jako následek vrozené hypermobility kloubů. Pokud není adekvátně ošetřeno, vede k degenerativnímu artrotickému postižení kloubu palce.

Mezi klinickými příznaky dominují bolesti palce a omezení hybnosti s nemožností stisknout jakýkoliv předmět palcem.

Při operačním ošetření je provedeno nahrazení poškozeného vazu palce za pomoci šlachového štěpu z dlaňové strany zápěstí. Následně je přiložena sádrová fixace po dobu 6 týdnů.

Rhisartróza, artróza karpometakarálního (CMC) kloubu palce ruky

Rhisartróza je artrotické degenerativní postižení CMC kloubu palce ruky, vznikající na základě dlouhodobého přetěžování nebo v důsledku poúrazového stavu. Je druhým nejčastějším artrotickým postižením ruky, které se objevuje převážně u žen po 50 roku věku.

Mezi klinické příznaky patří bolestivost, následně otok, omezení hybnosti, ztráta síly palce s oslabením stisku a úchopu, s následným rozvojem addukční deformity palce ruky.

Léčba je v počátečním stadiu konzervativní, podáváním podpůrných přípravků s obsahem chondroitin sulfátu a glukosamin sulfátu, podáváním nesteroidních antirevmatik, přiložením ortézy s omezením zátěže. Dále je možná lokální aplikace obstřiků, doplněná o rehabilitaci např. elektroléčbu.

Pokud není konzervativní léčba úspěšná, je nutné operační řešení. Existuje celá řada operačních metod, které jsou indikovány dle stupně postižení.

Resekční artroplastika karpometakarpálního (CMC) kloubu (metoda dle Burton-Pellegriniho)

Tento operační výkon je indikován u pacientů s těžkým degenerativním artrotickým postižením kloubu palce (rhisartróza) a umožňuje řešit nejen těžké deformity CMC klubu palce, ale také okolních kloubů.

Hemiartroplastika karpometakarpálního (CMC) kloubu palce ruky (metoda dle Menoneho)

Tento operační výkon je indikován u pacientů s těžkým degenerativním artrotickým postižením kloubu palce (rhisartróza) s podmínkou, že nesmí být poškozeny okolní klouby.

Artrodéza (zpevnění) karpometakarpálního (CMC) kloubu palce ruky

Artrodéza neboli znehybnění karpometakarpálního kloubu palce ruky je operační metoda, která je indikována v případě těžkých degenerativních artrotických změn nebo u revmatického postižení kloubu provázenou jeho významnou nestabilitou. Jejím hlavním cílem je odstranit bolestivé stavy a rekonstruovat osu palce. Její provedení je vždy nutné pečlivě zvážit zejména z pohledu věku a pracovního zaměření pacienta, protože dochází k omezení pohybu palce, zejména v oblasti jemné motoriky např. uchopení drobných předmětů.

Operační řešení je možno provést buď za pomoci K drátů (Kirschnerův drát) nebo za pomoci osteosyntetické T-dlaha. Sádrová fixace se následně přikládá u osteosyntézy na 4 týdny, při použití K drátů na 6-8 týdnů.

Endoprotézy kloubů prstů ruky

Endoprotézy  kloubů prstů ruky dělíme na náhrady proximálních interfalangeálních kloubů - PIP a na náhrady metakarpofalangeálních kloubů – MCP. Náhrady se provádí silikonovými endoprotézami při těžkých úrazových poškozeních kloubů prstů ruky či těžkých degenerativních artrotických postižení. Nevýhodou je nízká životnost. Při poškození více kloubů na jedné končetině se ošetřují všechny klouby najednou

Morbus Kienböck

Morbus Kienböck je označení pro aseptickou nekrózu v oblasti zápěstí, která vzniká na podkladě ztráty cévního zásobení kosti poloměsíčité (os lunatum). Pro aseptickou nekrózu je charakteristická změna struktury kosti s následným poškozením kosti i vazů a rozvojem artrózy zápěstí. Etiologie vzniká není zcela jasná.

Příznaky na počátku onemocnění nejsou zcela specifické, typickým projevem je palpační bolest dorza karpu s lehkým omezením pohyblivosti a otokem zápěstí. Aseptickou nekrózu lze potvrdit vyšetřením MR a artroskopií zápěstí, kde operatér může zhodnotit stav degenerativních změn.

Léčba je v raném stadiu konzervativní - nasazení ortézy pro klidnění zápěstí a rehabilitační léčba magnetoterapií. K operačnímu řešení přistupujeme podle možné příčiny. U tzv. minus varianty ulny (loketní kost je kratší než kost vřetení), je zkráceno radium (kost vřetení) a tím je snížen tlak na kost poloměsíčitou (os lunatum). Pokud již došlo k těžkým artrotickým změnám, je preferovaným výkonem proximální karpektomie, která pacienta zbaví nejen bolesti, ale umožní také zlepšit rozsah pohybu zápěstí.

Syndrom karpálního (zápěstního) tunelu (SKT)

Syndrom karpálního tunelu je nejčastějším tzv. úžinovým syndromem periferního nervu na horní končetině, kdy dochází k útlaku středového nervu (nervus medianus) v místě karpálního tunelu. Nejčastěji vzniká na podkladě poúrazového stavu nebo jako následek dlouhodobého přetěžování zápěstí, typicky při nevhodné ergonomii práce s PC myší. Nejvíce postihuje ženy ve středním věku.

Mezi hlavní příznaky patří mravenčení, omezení citlivosti, trnutí a bolesti prstů, zejména pak v noci a v klidovém stavu.

Léčba je v počátečním stadiu konzervativní, za pomoci režimových opatření, rehabilitační léčby, aplikace kinesiotapu, v podání nesteroidních antirevmatik či místní aplikací kortikoidů do karpálního tunelu. Pokud není konzervativní léčba úspěšná, lze provést operační řešení - dekompresi (uvolnění) středového nervu, buď klasickou otevřenou cestou, nebo za pomoci endoskopie.

Syndrom kubitálního kanálu, syndrom kubitálního tunelu, úžinová tlaková neuropatie

Syndrom kubitálního tunelu, je po syndromu karpálního tunelu, druhým nejčastějším tzv. úžinovým syndromem periferního nervu na horní končetině. Vzniká na podkladě útlaku loketního nervu (nervus ulnaris) v úrovni lokte v prostoru, který nazýváme kubitálním kanálkem (lidově je toto místo označováno jako „brňavka“). Může se vyvinout postupně, zejména u těžce fyzicky pracujících osob nebo akutně, při vykloubení či zlomeninách loketního kloubu. Pokud nedojde k uvolnění nervu, hrozí nevratné poškození s úplnou ztrátou funkce nervu společně se ztrátou čití a funkce příslušných svalů.

Mezi klinické příznaky patří brnění malíku a přilehlé poloviny IV. prstu, spolu s omezením hybnosti malíku a jemné motoriky prstů postižené ruky.

Diagnostika úžinového syndromu zahrnuje zejména elektromyografické vyšetření (EMG - vyšetření šíření nervových vzruchů nervem) z důvodu vyloučení jiných nervových poruch, doplněné o UZ vyšetření či MR.

U počátečního stádia je možné indikovat léčbu konzervativní, s upravením zátěže končetiny a provést znehybnění dlahou nebo ortézou. Další možností je provedení obstřiku kortikoidy.U pokročilých postižení je nutná léčba operační, kdy se provede dekomprese kubitální nervu protnutím tuhého vazu nad nervem v úrovni lokte. Důležitou součástí rekonvalescence je intenzívní rehabilitační péče.

Syndrom Guyonova kanálu

Syndrom Guyonova kanálu, je poměrně vzácným tzv. úžinovovým syndromem periferního nervu na horní končetině. Vzniká na podkladě útlaku loketního nervu (nervus ulnaris) na vnitřní straně zápěstí z nejrůznějších příčin, ať již při mechanickém přetěžování ruky, po úraze zápěstí či jako součástí chronických onemocnění, typicky cukrovka (diabetes melitus) či revmatoidní artitida.

Mezi klinické příznaky patří porucha citlivosti poloviny prsteníčku a malíčku s brněním a mravenčením, provázená poruchou jemné motoriky ruky z důvodu poruchy funkce malých svalů ruky.

Diagnostika úžinového syndromu zahrnuje zejména elektromyografické vyšetření (EMG - vyšetření šíření nervových vzruchů nervem) z důvodu vyloučení jiných nervových poruch, doplněné o UZ vyšetření či MR.

U počátečního stádia je možné indikovat léčbu konzervativní, s upravením zátěže končetiny a provést znehybnění zápěstí dlahou nebo ortézou. Další možností je provedení obstřiku kortikoidy. U pokročilých postižení je nutná léčba operační, kdy se provede dekomprese kubitální nervu protnutím tuhého vazu nad nervem v úrovni zápěstí. Důležitou součástí rekonvalescence je intenzívní rehabilitační péče.

De Quervainova nemoc (De Quervains tenosynovitida)

De Quervainova nemoc je označení pro zánětlivé postižení šlach a šlachových obalů palce, přesněji krátkého natahovače a dlouhého odtahovače palce, které vzniká na podkladě dlouhodobého přetěžování zápěstí a ruky stereotypním pohybem. Typicky postihuje kadeřníky, ale setkáváme se s ní jako s negativním důsledkem používání mobilních telefonů.

Projevuje se bolestivostí zápěstí na palcové straně, těsně nad zápěstní štěrbinou, u vřetenní kosti a to především při pohybu zápěstí do strany.

Konzervativní léčba zahrnuje klidový režim, znehybnění place a zápěstí ortézou, léčbu perorálními nesteroidními antirevmatiky, případně injekční aplikaci kortikoidů. Pokud selhala konzervativní léčba, lze přistoupit k operačnímu řešení. To je provedeno v lokální anestezii a spočívá v uvolnění šlachy palce protnutím zanícených šlachových obalů. Ruka je následně fixována v ortéze.

Dupuytrenova kontraktura, palmární fibromatóza

Dupuytrenova kontraktura je onemocnění ruky, při kterém dochází k tvorbě vazivových uzlů a kontrahujících pruhů v dlani a na prstech, nejčastěji na ulnální (malíkové) hraně ruky. Následkem toho vznikají flekční kontraktury prstů i kloubů, což vede k ztuhlosti a omezení hybnosti.

Léčba je zpočátku konzervativní: ultrazvukem, dlahováním, aplikací enzymatických injekcí. Operační léčba pak představuje provedení fasciotomie, protětím pruhů nebo jejich úplné odstranění.

Tendovaginitis stenosans (lupavý prst, při postižení palce pollex saltans)

Tendovaginitis stenosans neboli tzv. lupavý či skákavý prst, může postihnout jak palec, tak i ostatní prsty ruky. Příčinou je zánětlivé zúžení šlachového pouzdra (obal, ve kterém je šlacha uložena) v oblasti ruky, které vede k následnému dráždění šlachy. Často postihuje těžce manuálně pracující v povoláních, kde dochází k nadměrnému zatěžování prstů a ruky.

Mezi klinické příznaky patří bolestivost a otok s přeskakováním (lupáním) postiženého prstu. Léčba spočívá zejména v podávání nesteroidních antirevmatik či v místní aplikaci kortikoidů. Velký přínos představuje i fyzikální léčba v podobě fokusované rázové vlny. Pokud obtíže neustupují přichází na řadu operační intervence, kdy je provedeno uvolnění šlachového pouzdra.

Rehabilitace zápěstí a prstů ruky

Zápěstí patří mezi nejsložitější skloubení v lidském těle. Z tohoto důvodu je včasná rehabilitační péče klíčová pro dobrou prognózu všech poúrazových, ale zejména také pooperačních stavů zápěstí a ruky.

Ve velké většině případů je zápěstí a ruka po úraze či operačním výkonu fixována v sádrové dlaze, což významně omezuje hybnost postižené končetiny. Vždy se musí přikládat tak, aby fixovala pouze nezbytné klouby potřebné k zahojení, přičemž ostatní klouby musí zůstat volné.

Fyzioterapeut doporučí vhodnou rehabilitační léčbu, která zahrnuje širokou škálu cvičení, vždy s důrazem na individuální potřeby pacienta. Hlavním cílem rehabilitační léčby je nejen zmírnění otoku, udržení svalové síly a zabránění ztuhnutí postižené končetiny, ale především návrat k rutinním denním pohybovým činnostem

Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS)

Je chronické bolestivé onemocnění, které vzniká následkem dysfunkce centrálního nebo periferního nervového systému na podkladě neurogenního zánětu, nejčastěji jako následek úrazu končetin. Je označován nejrůznějšími synonymy: Sudeckův syndrom, algodystrofie, algoneurodystrofie, reflexní sympatická dystrofie, kauzalgie, sympatikem udržovaná bolest, syndrom rameno-ruka.

Diagnostika KRBS je ve velké většině případů z klinických příznaků a na podkladě anamnézy pacienta.

KRBS má tři fáze. V akutní fázi dochází ke zvýšenému prokrvení, otoku, zarudnutí a omezení hybnosti. Druhá fáze tzv. dystrofická, se projevuje sníženým prokrvením, rozšířením otoku a výrazným omezením hybnosti. Poslední, třetí fáze, pak znamená nezvratné změny měkkých tkání a kloubů se vznikem těžkých deformit končetiny a následnou invalidizací končetiny.

Léčba musí být komplexní, zahrnuje režimová opatření, podávání analgetik, vazodilatancií, šetrnou rehabilitační a fyzikální léčbu.

Golfový/oštěpářský loket (epicondylitis medialis humeri)

Golfový, někdy také nazývaný jako oštěpářský loket, je bolestivé onemocnění svalových úponů na vnitřní straně loketního kloubu, tedy na malíkové straně lokte. V tomto místě se upínají zejména flexory (ohybače) předloktí a zápěstí, které mohou být natrženy atypickým pohybem (např. při trhání trávy) a vedou pak ke vzniku akutní ulnární epicondylitidy nebo mohou být postiženy chronicky, opětovným přetěžováním, které je typické pro sportovce.

Pro pacienta je bolestivé jak ohnutí prstů, tak i zápěstí včetně vnitřní rotace v zápěstí. Je významně omezena svalová síla a omezený stisk dlaně do pěsti. V oblasti loketního kloubu může docházet také k útlaku loketního nervu (nervus ulnalis), pacient pak vedle bolestivosti lokte udává také brnění nebo vystřelování bolesti do 4. a 5. prstu ruky.

Konzervativní léčba zahrnuje v akutní fázi nepřetěžování končetiny a omezení její hybnosti přiložením vysoké fixace od konečků prstů až na paži v délce 4-6 týdnů. Pokud se jedná o opakované chronické postižení je indikováno tišení bolesti pomocí lokálních nebo perorálních nesteroidních antirevmatik či aplikace obstřiků s kombinací kortikoidu a mesokainu. Z fyzikálních rehabilitačních metod je doporučována elektroléčba. Pokud selhaly konzervativní metody, lze provést chirurgické ošetření.

Tenisový loket (epicondylitis lateralis humeri)

Tenisový loket je typické bolestivé onemocnění svalových úponů na horním konci předloktí, v oblasti zevní strany loketního kloubu. Objevuje se typicky u aktivních sportovců (tenistů), ale také u lidí vykonávající stereotypní pracovní činnosti (nahazování omítky, štípání dřeva, psaní na PC).

Může vzniknout akutně, při úrazu, kdy dochází k natržení úponu prudkým pohybem, nebo chronicky. Při chronickém postižení dochází ke vzniku bolestivé jizvy díky mikrotrhlinkám při opakovaném drobném přetížení.

Pacient pociťuje bolest na zevní straně loketního kloubu, která je provázena snížením svalové síly, zejména při nošení břemen (nákupní taška). Charakteristická bývá bolest při zvedání předmětů s úchopem dlaní dolů.

Diagnostika zahrnuje především anamnézu pacienta se zaměřením na zaměstnání, sport a koníčky. Zásadní je pak klinické vyšetření bolestivosti s provedením stress testu 3. prstu, doplněné o RTG vyšetření.

Konzervativní léčba zahrnuje v akutní fázi nepřetěžování končetiny a omezení její hybnosti přiložením fixace (ortézy) od zápěstí nad loket v délce 4-6 týdnů. Pokud se jedná o opakované chronické postižení je indikováno tišení bolesti pomocí lokálních nebo perorálních nesteroidních antirevmatik či aplikace obstřiků s kombinací kortikoidu a mesokainu.

Z fyzikálních rehabilitačních metod je doporučována elektroléčba, magnetoterapie, laser, termoterapie, kryoterapie či podpůrné metody jako např. v dnešní době velmi oblíbený kinesiotaping či použití epikondylární pásky.

Pokud selhaly konzervativní metody, lze provést chirurgické ošetření. Operatér v krátké lokální nebo celkové anestezii provede odstranění jizevnatých a zánětlivých struktur v místě úponu šlach natahovačů zápěstí s denervací laterálního epikondylu pažní kosti a uvolnění úponů natahovačů. Následně je přiložena sádrová fixace v délce 4 týdnů. Poté je indikována cílená rehabilitační péče.

Zlomeniny dolního konce vřetení kosti (fraktura radii distalis)

Zlomeniny dolního konce vřetení kosti vznikají při pádech na zápěstí. Můžeme se s nimi setkat jak u mladších osob, vlivem působení vysokoenergetických sil např. při sportovních úrazech, tak i starších osob, často žen v období menopauzy, kde naopak působí nízkoenergetická síla např. při pádu ze stoje či sedu.

Mezi klinickými příznaky dominuje typická deformita zápěstí s omezením hybnosti, s bolestivostí, otokem a hematomem.

U nedislokovaných zlomenin je indikována konzervativní léčba s provedením zavřené repozice s následnou fixací sádrovou dlahou. V ostatních případech je nutná operační repozice s provedením osteosyntézy dlahou.

Zlomeniny dolního konce pažní kosti u dětí (suprakondylické zlomeniny a odlomení epikotylů humeru)

Zlomeniny dolního konce pažní kosti jsou nejčastější zlomeninou v dětském věku v oblasti loketního kloubu. Nejčastějším úrazovým mechanismem je pád (dětské průlezky, trampolíny, pád ze stromu) na nataženou nebo ohnutou horní končetinu.

Mezi klinické příznaky patří bolestivost, omezení hybnosti, otok a hematom. Někdy se objevuje mravenčení prstů.

Diagnostika představuje provedení RTG vyšetření včetně kontroly prokrvení a inervace končetiny.

Přiložení sádrové fixace je indikováno u zlomenin, u kterých nedošlo k posunu kostních úlomku, a kde není poškozena inervace a prokrvení. V ostatních případech je indikována léčba operační, kdy operatér provede repozici a fixaci k-dráty. Následně je přiložena sádrová fixace po dobu 3-4 týdnů.

Zlomeniny v oblasti lokte

Mezi zlomeniny loketní oblasti patří zlomenina hlavičky radia a zlomenina olecranonu.

Zlomenina hlavičky radia (horního konce kosti vřetení) je nejčastější zlomeninou loketního kloubu a vzniká při pádu na ruku při nataženém předloktí v pronačním postavení. Mohou být různého typu – nedislokované, dislokované či kominutivní zlomeniny hlavičky nebo krčku. Pacient pociťuje bolestivost lokte, zejména v oblasti hlavičky radia, oblast je oteklá a pohyblivost končetiny velmi omezená, zejména pronace a supinace. Zlomeninu potvrdí klasické RTG vyšetření. Léčba nedislokované zlomeniny představuje přiložení sádrové fixace na 3-4 týdny. U dislokované zlomeniny je nutné operační řešení.

Zlomenina olecranonu (okovce ulny) vzniká nejčastěji pádem na ohnutý loket, může být spojena i s přední luxací loketního kloubu. Často je přidruženou součástí dalšího poranění skeletu a měkkých tkání loketního kloubu. Může být různého typu: nedislokovaná, dislokovaná nebo luxační.

Pacient pociťuje bolestivost zadní části loketního kloubu, s nemožností končetinu v lokti natáhnout. Oblast je oteklá s přítomností hematomu.

Ošetření zlomeniny olecranomu je vždy operační, kdy je nutné provedení repozice a osteosyntézy např. za pomoci tahové cerkláže K dráty či dlahy.